SOPRO

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DOS SONS

1. FREQUÊNCIA

É o número de vibrações do meio que produz o som.

2. TOM

É a sensação subjetiva de um frequência que indica ao observador se um tom é alto ou baixo em uma escala musical.

TOM ALTO (AGUDO)

É o som produzido pela passagem rápida de sangue através de um orifício estreito, como comunicação interventricular pequena, e insuficiência mitral pequena.

TOM BAIXO (GRAVE)

É o som produzido pela passagem lenta de sangue através de um orifício estreito, como na estenose mitral.

Os sopros cardíacos são sons resultantes da turbulência na corrente sangüínea que circula a grande velocidade. Normalmente o sangue circula silenciosamente na forma laminar, como colunas de sangue. Três fatores são responsáveis pela produção da turbulência sanguínea: 1º. aumento da velocidade sanguínea através de valvas normais ou anormais, 2º passagem através de uma valva ou região estenótica, 3º corrente em sentido retrógrado por uma valva incompetente ou defeito congénito.

O sentido e a velocidade do fluxo sanguíneo deve-se sobre tudo ao gradiente pressórico entre as regiões e a competência da valva em impedir o fluxo retrogrado.

De acordo com a localização e a turbulência sanguínea os sopros exibem características que o definem.

1. Manobra de VALSALVA

A manobra de Valsalva é resultante da apnéia expiratória com a glote fechada e com a flexão do tronco para frente.

Fisiologicamente esta manobra provoca aumento da pressão intra torácica impedindo o retorno venoso ao coração e aumentando a pressão e a distensão da veias periféricas.

2. Manobra de RIVERO CARVALLO

A manobra de Rivero Carvallo é resultante da apnéia inspiratória, que provoca aumento da pressão negativa intratorácica resultando no aumento do retorno venoso e dos ruídos da câmaras direitas.

CARACTEÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO SOPRO

Propedêuticamente os sopros devem ser analisados sob os seguintes itens:

1. FASE DO CÍCLO CARDÍACO

Sístólica ou diastólica.

2. TEMPO NO CÍCLO CARDÍACO

Proto (ínicio); meso (metade); tele (final) do cíclo.

holo (durante todo o cíclo).

3. INTENSIDADE

Grau de altura que se ouve o sopro, quantificando-a

    entre + a ++++

4. TIMBRE

    a. suave

    b. rude

    c. musical

5. SEDE NO PRÉ-CORDIO

Local de maior intensidade no pré-cordio

6. IRRADIAÇÃO

Local do corpo para onde o som se irradia

7. MANOBRAS

Características da ausculta do sopro melhoradas com as manobras

    a. posturais (decúbito lateral,genupeitoral, em pé).

    b. exercícios físicos

    c. drogas (adrenalina, atropina, nitrito de amilo).

    d. Manobras Respiratórias (Valsalva, Rivero Carvallo).

SOPROS OROVALVARES

Basicamente podemos encontrar 4 tipos de ausculta nos defeitos orovalvares: 1º sopros sistólicos em ejeção, 2º sopros sistólicos de regurgitação, 3º sopros diastólicos em ruflar e 4º sopros diastólicos aspirativos.

1º SOPROS SISTOLICOS EM EJECÇÃO

Os sopros sistólicos em ejeção são os sopros das estenoses das valvas sigmoideas (aorta e pulmonar), também podendo ser encontrado nas estenoses sub e supravalvares.

O sopro em ejeção é produzido pelo volume sanguíneo que passa através da valva sigmoidéia estenótica durante a sistole. Como existe um obstáculo à ejeção ventricular durante a sístole, o sopro inicia-se após o último componente da 1ª bulha e termina antes do segundo componente a 2ª bulha do lado do coração onde se produz o sopro, ou seja, componente pulmonar nas estenose pulmonares e componente aórtico nas estenoses aórticas.Por tanto na caracterização do sopro de ejeção é importante distinguirmos inicialmente a primeira e a segunda bulha cardíaca, assim como o grande e o pequeno silêncio, ou seja, a sístole e a diástole. O sopro de ejeção se faz na sístole cardíaca logo após a primeira bulha, mas nunca junto com ela, sendo este o ponto que caracteriza o sopro. Em seguida o sopro cresce em intensidade, tornando-se mais exuberante na proto, meso e telessístole, de acordo com a gravidade da lesão.

Normalmente a valva ao se abrir não produz ruído, porém, quando apresenta um pequeno grau de fibrose, vibra ao se abrir, resultando um breve ruído, o "click de ejeção", que aparece logo após a 1ª bulha. Quando a estenose é grave e a fibrose intensa este ruído desaparece.

Como nas estenoses o ventrículo afetado leva mais tempo para ejectar o sangue, deixando, por conseguinte, a valva mais tempo aberta, quando esta se fecha produz um desdobramento da 2º bulha com retardo do componente da valva afetada (componente aórtico ou componente pulmonar).

Ausculta dinâmica - Outros recursos propedêuticos vêm em nosso auxílio no diagnóstico dos sopros de estenose aórtica valvar pura. O sopro da estenose aumenta de intensidade com o acoramento ou com o paciente deitado, ou então, com a manobra farmacológica da inalação de nitrito de amila ; diminui de intensidade durante o esforço físico, com o exercício isométrico moderado, quando o paciente fica em pé, pratica a manobra de Valsalva ou se administramos substâncias vasopressoras.

O sopro da estenose aórtica sofre variações na intensidade com o enchimento ventricular, por tanto, nas disritmias como a fibrilação atrial e as extrassistóles. Estas variações também se prestam para diferenciar o sopro das estenoses aórticas dos sopros das insuficiências mitrais, uma vez que nos batimentos pós extrassistólicos, pelo maior volume contido no ventrículo esquerdo ocorre aumento de intensidade do sopro de ejeção aórtico e não ocorre modificação auscultatória significante na intensidade do sopro de regurgitação da insuficiência mitral.

2º SOPRO SISTOLICO DE REGURGITAÇÃO

O sopro sistólico de regurgitação é um som produzido por um fluxo retrógrado que se dirige da cavidade cardíaca com pressão mais elevada para a cavidade de menor pressão. Exemplos clássicos são os sopros da insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, comunicação interventricular. O sopro de regurgitação inicia-se junto com a 1ª bulha, é de alta frequência e soprante.

A intensidade do sopro de regurgitação geralmente reflete o grau de insuficiência, ocupando a proto, a meso, a tele ou a holossístole. Quando a lesão é severa a primeira bulha pode ficar diminuída e aparecer a 3ª bulha, resultante de VIBRAÇÕES na parede flácida da cavidade ventricular afetada (VE ou VD).

Com as arritmias (Extrassístoles) os sopros de regurgitação não se modificam.

3º SOPRO DIASTOLICO RUFLAR

Os sopros diastólicos em ruflar são consequentes a passagem lenta de sangue, entre câmaras de baixa pressão, pela valva atrioventricular. O protótipo desta ausculta é a estenose da valva mitral e a estenose da valva tricúspide.

Com o início da diástole as valvas atrio-ventriculares se abrem sem produzir nenhum ruído, porém, quando ocorre pequena fibrose, produzem estalido logo após a 2ª bulha, o chamado "ESTALIDO DE ABERTURA". Quando a estenose é intensa a valva tem dificuldade para se abrir e não produz o estalido de abertura.

SOPROS ESPECIAIS

1. GIBSON, 1900

Sopro contínuo em maquinária da Persistência do Canal Arterial.

2. ZUM VENOSO

Sopro contínuo resultante do fluxo rápido pelas veias do pescoço.

3. GRAHAM STELL, 1888.

Sopro protodiastólico provocado pela insuficiência valvar pulmonar.

4. AUSTIN FLINT, 1862

Sopro em ruflar diastólico no foco mitral conseqüente a insuficiência grave da valva aórtica.

5. CAREY COOMBS,1924

Sopro mesodiastólico em ruflar no foco mitral conseqüente a endocardite reumatismal ativa.

6. ROGER, 1873

Sopro sistólico de regurgitação, intenso audível ate no dorso resultante de pequena comunicação interventricular.

7. EVANS,1947

Sopro telessistólico em crescendo, precedido de click de ejeção, audível no foco pulmonar, e tem característica inocente.

8. STILL,1918.

Sopro protossistólico inocente com característica vibratória em foco pulmonar

9. EFEITO VENTURI

Curto murmúrio mesossistólico, suave, resultante da dilatação da raiz aórtica e tronco pulmonar.

Logo após o estalido de abertura ouve-se o sopro diastólico rude, grave, como as batidas rápida em um tambor, semelhante a um ruflar, de onde se origina o nome. Este som aumenta de intensidade na mesodiástole e decresce em seguida para no momento final da diástole, quando ocorre a contração do átrio, o sangue passa pela valva atrioventricular com maior velocidade, modificando o timbre que passa a ter um caráter em regurgitação, recebe o nome de "REFORÇO PRÉ- SISTOLICO". Nos casos que apresentem fibrilação atrial este sopro final desaparece.

4º SOPRO DIASTOLICO ASPIRATIVO

Os sopros aspirativos iniciam-se imediatamente após a segunda bulha conseqüente a incompetência da valva sigmoideia lesada, que deveria ficar fechada durante toda a diástole ventricular.

Os sopros aspirativos são em decrescendo, com alta frequência e intensidade, refletindo o grau de gravidade da lesão e sendo resultante da volta de sangue de uma "câmara" de alta pressão (aorta ou pulmonar), para uma câmara de baixíssima pressão durante a diástole (VE ou VD).

Os sopros aórticos são os mais frequentes e intensos na borda esquerda do esterno e diminui nas proximidades da ponta voltando a se intensificar a medida que auscultamos na região axilar. Ocasionalmente podemos auscultá-lo somente na região axilar ou na ponta do coração recebendo o nome de sopro de Cole-Cecil. Quando a insuficiência aórtica é grave pode aparecer um sopro protodiastólico no foco mitral em ruflar (sopro de Austin-Flint, 1884) semelhante ao sopro da estenose mitral valvar, porém sem lesão desta valva.

Os sopros diastólicos aspirativos da insuficiência da valva pulmonar recebem o nome de sopro de Graham-Steell.

SOPROS CONTÍNUOS

Os sopros contínuos são ruídos que geralmente ocupam a sístole (caráter em crescendo) e parte da diástole (carater decrescendo) como consequência de um gradiente pressórico sistólico e diastólico entre duas estruturas cardíacas, e as patologias geradoras mais comuns são: persistência do canal arterial (PCA), defeito do septo aorto-pulmonar, estenose de um ramo da artéria pulmonar, rutura de um seio de Valsalva da aorta para o interior do átrio ou ventrículo direito, fístula artério-venosa coronaria, circulação colateral de um artéria brônquica, fístula arteriovenosa pulmonar, coartação da aorta, fístula artério venosa traumática ou congênita do pescoço.

Referências: Propedêutica Cardiológica

Ramos Jr J - Semiotécnica da Observação Clínica, São Paulo, Sarvier,1974.

Korotkoff NS, 1905 - apud Geddes La, Hoff Badger AS - Introduction of the auscultatory method of measuring blood pressure- including a translation of Korotkoff's original paper. Cardiov Res Cent Bull.1966;14:69.

Gibson SA - clínical lectures on circulatory affections; lecture I, persistence of the arterial duct and its diagnosis. Edin Med J,1900;8:1.

Roger H - Recherches clíniques sur la comunication congênital des deux coeurs, par inoculusion du septum interventriculaire. Bull Acad Med Paris 1879;8:1074.

Rivero-carvallo JM - Signo para el diagnóstico de las insuficiências tricúspides. Arch Inst Cardiol. Mexico,1946;16:531.

Castro CLB, Nobrega ACL, Araujo CGS - Testes autonômicos cardiovasculares. Uma revisão crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol, 1992;59(1):75-85.

Castro CLB, Nobrega ACL, Araujo CGS - Testes autonômicos cardiovasculares. Uma revisão crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol 1992;59(1):75-85.

Baruzzi ACA, Grinberg M, Pileggi F - Manobra de Valsalva: mecanismos e aplicações clínicas. Arq Bras Cardiol. 1987;48(6):383-387.