Registro de Enfermagem

Sumário                                                                                                      Data 28/04/2016 9hs

GNSS ,25 anos, sexo feminino, universitária, raça branca caucasiana, casada, natural e procedente de Alagoas; evangélica, reside na região urbana, possui saneamento básico, água encanada e coleta regular de lixo, Admitida no serviço de saúde deambulando sem alterações na marcha,lúcida e orientada no tempo e espaço, relata quadro de cefaleia na região  frontal de característica pulsante,constante e recorrente, a mesma também apresenta quadro de refluxo, para o qual faz uso de omeprazol; Histórico familiar de enfisema pulmonar, Câncer de esôfago, cardiopatias e AVE entre seus familiares; Relata alergia à dipirona sódica, anti-inflamatórios e a corantes laranja e amarelos; Não faz uso de tabaco, drogas ilícitas ou bebidas etílicas é sedentária ; possui dieta balanceada e freq. de 4x ao dia, hidratação regular (bebe pouca água); funções fisiológicas regulares evacua 5x por semana e a urina se apresenta cor ouro e sem sedimentos. relata durante entrevista estar sob stress devido a fatores profissionais o qual lhe causa dificuldades no sono; Ao exame físico: aparência integra, asseada , crânio normocefálico, linfonodos presentes, macios , palpáveis e indolor, face simétrica; paciente faz uso de óculos corretivos para caso de miopia, pele integra cílios bem inseridos e distribuídos, conjuntiva hidratada e corada, esclera clara, úmida e brilhante, pupilas isocóricas, reagentes a estímulos luminosos, sem alterações aparentes, pavilhão auditivo integro e bem higienizado e simétrico, trago firme e indolor, acuidade auditiva presente; seios nasais transluminosos e indolores, presença de grumos; Cavidade oral integra sem lesões, devidamente higienizada, apresenta vários dentes com restaurações; tórax simétrico, MMSS Íntegros, relativa escoliose,FR 18rmp; boa expansividade tóraxica, sem nódulos, sem presença de dor, AP= MV+ bilateralmente s/RA; FC 90bpm;( MSE) ;  PA 123X86mn;PU 85bpm; Abdomem retilíneo, pele integra, RHA+ sem sinais de dor ou lesões.MMSS e MMII se apresentam íntegros e com movimentos preservados. Registrado pela graduanda de enfermagem Márcia Regina Barbosa da Silva.

       

Diagnóstico de enfermagem:

Paciente apresenta sinais Cefalgia e de desidratação.

Paciente descreve estar sofrendo com distúrbios no sono e stress.

Paciente relata histórico familiar com casos clínicos que denotam atenção especial.

Planejamento e Implementação:

Medicar paciente conforme orientação médica.

Orientar paciente sobre  necessidade de  hidratar o organismo.

Informar sobre os benefícios dos exercícios físicos para saúde, sono e ação anti stress do mesmo.

Prevenir o paciente sobre a necessidade de acompanhamento médico preventivo relativos aos históricos clínicos familiares para realização de exames de prevenção e possíveis controles.

Resultado esperado:

Paciente com cefalgia controlada e com boa hidratação;Com condicionamento físico fortalecido e bem orientado sobre os riscos de não realizar cuidados preventivos aos históricos familiares.

Márcia Regina Barbosa da Silva.

Maceió,28 de abril de2016.

Modelos de Roteiros para Enfermagem.

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE INTERNADO

1.        TUDO QUE SE VÊ AO ENTRAR NO QUARTO DO PACIENTE:

Posição no leito

Mobilidade

Nível de consciência

INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)

Tipo de Fala

Humor e Atitude

Vestuário

Higiene pessoal

Estado nutricional

Coloração da pele

Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos

Queixas do paciente (tudo que ele refere)

2.        SINAIS VITAIS:

Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

Peso e altura (quando possível)

3.        EXAME FÍSICO:

ü CABEÇA E PESCOÇO

ü MAMAS

ü SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.

Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:

                                    Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).

                                                            

ü SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.

Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa:

Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.

ü SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação

Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.

        

ü SISTEMA GENITO URINÁRIO

ü SISTEMA LOCOMOTOR

ü PELE E ANEXOS

4.        CUIDADOS REALIZADOS:

Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.

5.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ADMISSÃO DO PACIENTE

1.      REGISTRAR DATA E HORA DA ADMISSÃO

2.      OBSERVAR E ANOTAR COMO O PACIENTE CHEGOU:

ü  Procedência (residência, pronto – socorro, transferência de outra instituição ou outro setor intra- hospitalar)

ü  Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável.

ü  Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de saúde).

ü  Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, carregado).

3.      CONDIÇÕES GERAIS:

Nível de consciência

INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)

Tipo de Fala

Humor e Atitude

Vestuário

Higiene pessoal

Estado nutricional

Coloração da pele

Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos

Queixas do paciente (tudo que ele refere), dados informados pelo paciente ou responsável (indicar

fonte de informação): queixas de dor no momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes,

uso de medicações.

4.      ANOTAR ORIENTAÇÕES FEITAS AO CLIENTE OU FAMILIARES:

  (jejum, coleta de exames,etc.).

5.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES:

  (o que permanece com o cliente e os devolvidos e a quem devolveu).

6.         SINAIS VITAIS:

  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

  Peso e altura (quando possível)

7.         EXAME FÍSICO:

ü  CABEÇA E PESCOÇO

ü  MAMAS

ü  SISTEMA RESPIRATÓRIO: inspeção, palpação, percussão.

Na ausculta utilizar: AP= MV+ bilateralmente s/RA ou AP= MV+ diminuídos à D ou E com sibilos ou estertores (qual) ou outros, significa:

  Ausculta Pulmonar: Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios ou Murmúrios Vesiculares presente, porém diminuídos à Direita ou Esquerda com... (descrever o ruído adventício auscultado).

                                                            

ü  SISTEMA CARDIOLÓGICO: inspeção, palpação.

Na ausculta utilizar: AC= BRNF em 2T Øsopros ou BANF ouBRhiperfonéticas ou BRhipofonética, significa: Ausculta Cardíaca= Bulhas Rítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Arrítmicas Normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou Bulhas Rítmicas hiperfonéticas ou hipofonética em 2 tempos sem sopros.

ü  SISTEMA ABDOMINAL: inspeção, ausculta, percussão, palpação

  Ao redigir o exame, utilizar para ausculta RHA+ ou RHA- ouRHA+diminuídos ou aumentados á... (colocar a localização), significa: Ruídos Hidroaéreos Positivos ou negativos.

        

ü  SISTEMA GENITO URINÁRIO

ü  SISTEMA LOCOMOTOR

ü  PELE E ANEXOS

8.        CUIDADOS REALIZADOS:

Anotar todos os cuidados que foram feitos com o paciente: banho (tipo), higiene oral, lavagem do couro cabeludo, estética do leito, curativos (localização, aspecto, soluções utilizadas para limpeza e tratamento), e outros.

9.        INTERCORRÊNCIAS: tudo o que ocorrer de imprevisto.

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA

2.      TIPO DE TRANSFERÊNCIA:

Dentro da mesma instituição. Ex: enfermaria para UTI ou Centro Cirúrgico ou vice-versa.

De instituição para a outra. Ex: hospital X para Y

3.      CONDIÇÕES GERAIS:

Nível de consciência

INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)

Tipo de Fala

Humor e Atitude

Vestuário

Higiene pessoal

Estado nutricional

Coloração da pele

Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos

Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).

5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)

6.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:

7.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ENCAMINHAMENTO E RETORNO DO PACIENTE

1.      REGISTRAR DATA E HORA DO ENCAMINHAMENTO OU DO RETORNO

2.      LOCAL DO ENCAMINHAMENTO OU DE ONDE RETORNOU:

3.      CONDIÇÕES GERAIS: tanto na saída, quanto no retorno

Nível de consciência

INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)

Tipo de Fala

Humor e Atitude

Vestuário

Higiene pessoal

Estado nutricional

Coloração da pele

Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos

Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).

5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)

6.        SINAIS VITAIS:  na saída e retorno

Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE

1.      REGISTRAR DATA E HORA DA TRANSFERÊNCIA

2.      TIPO DE ALTA:

3.      CONDIÇÕES GERAIS:

Nível de consciência

INSPEÇÃO GERAL  (SEMIOLOGIA)

Tipo de Fala

Humor e Atitude

Vestuário

Higiene pessoal

Estado nutricional

Coloração da pele

Dispositivos em uso. Ex.: gelco, scalp, sondas, curativos

Queixas do paciente (tudo que ele refere).

4.      LOCOMOÇÃO: (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca).

5.     Acompanhamento (familiares /amigos - registrar nome)

6.     ORIENTAÇÕES REALIZADAS:

Retorno, receita de medicações e outros.

7.      ANOTAR A DESCRIÇÃO DOS PERTENCES DEVOLVIDOS AO PACIENTE OU FAMILIAR:

8.        SINAIS VITAIS:  Temperatura, Freqüência Respiratória e Cardíaca, Pressão Arterial

ROTEIRO PARA A ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PARA EVASÃO HOSPITALAR DO PACIENTE

1.      Horário da ausência

2.      Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor,  etc.)

3.      Conduta tomada

4.      Comunicação à equipe de saúde e administrativa.