Roteiro de Exame físico de Enfermagem

Executar o exame no sentido cefalo-caudal

*.*.*.*.*.*.*Cabeça e Pescoço*.*.*.*.*.*.*.*.*

Couro cabeludo:
( ) normal - sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
( ) outro: __________________________________________________________________________
Olhos

( ) normal - acuidade visual sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: edema de pálpebras; exantelasma (indica acúmulos de colesterol); tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio); ptose palpebral (queda da pálpebra - cai as duas); miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água).
( ) outro: __________________________________________________________________________
Globo ocular:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Conjuntiva ocular e esclera:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne
esponjosa)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Iris e pupila:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes)
( ) outro: __________________________________________________________________________
Conjuntiva palpebral:
( ) normal - conjuntiva corada
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite
( ) outro: __________________________________________________________________________
Seios paranasais:
( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo.
( ) problemas de enfermagem: sinusite
( ) outro: __________________________________________________________________________
Orelha:
( ) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro: __________________________________________________________________________

Boca:
( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro: __________________________________________________________________________

Pescoço: (... )não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. (... ) presença de gânglios.

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Respiratório*.*.*.*.*.*.*.*.*

Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax.
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Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
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Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;
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Freqüencia respiratória:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo?
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Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases
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Percussão:
- digito-digital, sons.
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Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Cardiovascular*.*.*.*.*.*.*.*.*

O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal - borda esternal esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.
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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Genito-urinário*.*.*.*.*.*.*.*.*

Urina:- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações; Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese; Cólicas renais; Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal;

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*.*.*.*.*.*.*Aparelho Gastrointestinal*.*.*.*.*.*.*.*.*

Baço

- Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada.v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _____________________________________.
( ) Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

Intestinos
- Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação.v Problemas de enfermagem:
( ) normal
( ) Dor na região inguinal direita: apendicite;
( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;
( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.
( ) Hábito irregular de alimentação: constipação;
( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora.
( ) Outro: __________________________________________________________________________
Fígado
- Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _________________________________________.
( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);
( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

SSVV:

TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia)
RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco)
P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso)
F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico)
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