CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DOS SONS
1. FREQUÊNCIA
É o número de
vibrações do meio que produz o som.
2. TOM
É a
sensação subjetiva de um frequência que indica ao observador se um tom é alto
ou baixo em uma escala musical.
TOM ALTO
(AGUDO)
É o som
produzido pela passagem rápida de sangue através de um orifício estreito, como
comunicação interventricular pequena, e insuficiência mitral pequena.
TOM BAIXO
(GRAVE)
É o som
produzido pela passagem lenta de sangue através de um orifício estreito, como
na estenose mitral.
Os sopros
cardíacos são sons resultantes da turbulência na corrente sangüínea que
circula a grande velocidade. Normalmente o sangue circula silenciosamente na
forma laminar, como colunas de sangue. Três fatores são responsáveis pela
produção da turbulência sanguínea: 1º. aumento da velocidade sanguínea através
de valvas normais ou anormais, 2º passagem através de uma valva ou região
estenótica, 3º corrente em sentido retrógrado por uma valva incompetente ou
defeito congénito.
O sentido e a
velocidade do fluxo sanguíneo deve-se sobre tudo ao gradiente pressórico entre
as regiões e a competência da valva em impedir o fluxo retrogrado.
De acordo com a
localização e a turbulência sanguínea os sopros exibem características que o
definem.
1. Manobra de
VALSALVA
A manobra de
Valsalva é resultante da apnéia expiratória com a glote fechada e com a flexão
do tronco para frente.
Fisiologicamente
esta manobra provoca aumento da pressão intra torácica impedindo o retorno
venoso ao coração e aumentando a pressão e a distensão da veias periféricas.
2. Manobra de
RIVERO CARVALLO
A manobra de
Rivero Carvallo é resultante da apnéia inspiratória, que provoca aumento da
pressão negativa intratorácica resultando no aumento do retorno venoso e dos
ruídos da câmaras direitas.
CARACTEÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO SOPRO
Propedêuticamente os sopros devem ser analisados sob os seguintes itens:
1. FASE DO
CÍCLO CARDÍACO
Sístólica ou
diastólica.
2. TEMPO NO
CÍCLO CARDÍACO
Proto (ínicio);
meso (metade); tele (final) do cíclo.
holo (durante
todo o cíclo).
3.
INTENSIDADE
Grau de altura
que se ouve o sopro, quantificando-a
entre + a
++++
4. TIMBRE
a. suave
b. rude
c. musical
5. SEDE NO
PRÉ-CORDIO
Local de maior
intensidade no pré-cordio
6.
IRRADIAÇÃO
Local do corpo
para onde o som se irradia
7. MANOBRAS
Características
da ausculta do sopro melhoradas com as manobras
a.
posturais (decúbito lateral,genupeitoral, em pé).
b.
exercícios físicos
c. drogas
(adrenalina, atropina, nitrito de amilo).
d. Manobras
Respiratórias (Valsalva, Rivero Carvallo).
SOPROS
OROVALVARES
Basicamente
podemos encontrar 4 tipos de ausculta nos defeitos orovalvares: 1º sopros
sistólicos em ejeção, 2º sopros sistólicos de regurgitação, 3º sopros
diastólicos em ruflar e 4º sopros diastólicos aspirativos.
1º SOPROS
SISTOLICOS EM EJECÇÃO
Os sopros
sistólicos em ejeção são os sopros das estenoses das valvas sigmoideas (aorta
e pulmonar), também podendo ser encontrado nas estenoses sub e supravalvares.
O sopro em ejeção
é produzido pelo volume sanguíneo que passa através da valva sigmoidéia
estenótica durante a sistole. Como existe um obstáculo à ejeção ventricular
durante a sístole, o sopro inicia-se após o último componente da 1ª bulha e
termina antes do segundo componente a 2ª bulha do lado do coração onde se
produz o sopro, ou seja, componente pulmonar nas estenose pulmonares e
componente aórtico nas estenoses aórticas.Por tanto na caracterização do sopro
de ejeção é importante distinguirmos inicialmente a primeira e a segunda bulha
cardíaca, assim como o grande e o pequeno silêncio, ou seja, a sístole e a
diástole. O sopro de ejeção se faz na sístole cardíaca logo após a primeira
bulha, mas nunca junto com ela, sendo este o ponto que caracteriza o sopro. Em
seguida o sopro cresce em intensidade, tornando-se mais exuberante na proto,
meso e telessístole, de acordo com a gravidade da lesão.
Normalmente a
valva ao se abrir não produz ruído, porém, quando apresenta um pequeno grau de
fibrose, vibra ao se abrir, resultando um breve ruído, o "click de
ejeção", que aparece logo após a 1ª bulha. Quando a estenose é grave e
a fibrose intensa este ruído desaparece.
Como nas estenoses
o ventrículo afetado leva mais tempo para ejectar o sangue, deixando, por
conseguinte, a valva mais tempo aberta, quando esta se fecha produz um
desdobramento da 2º bulha com retardo do componente da valva afetada
(componente aórtico ou componente pulmonar).
Ausculta
dinâmica
- Outros recursos propedêuticos vêm em nosso auxílio no diagnóstico dos sopros
de estenose aórtica valvar pura. O sopro da estenose aumenta de
intensidade com o acoramento ou com o paciente deitado, ou então, com a
manobra farmacológica da inalação de nitrito de amila ; diminui de
intensidade durante o esforço físico, com o exercício isométrico
moderado, quando o paciente fica em pé, pratica a manobra de Valsalva ou se
administramos substâncias vasopressoras.
O sopro da
estenose aórtica sofre variações na intensidade com o enchimento ventricular,
por tanto, nas disritmias como a fibrilação atrial e as extrassistóles. Estas
variações também se prestam para diferenciar o sopro das estenoses aórticas
dos sopros das insuficiências mitrais, uma vez que nos batimentos pós
extrassistólicos, pelo maior volume contido no ventrículo esquerdo ocorre
aumento de intensidade do sopro de ejeção aórtico e não ocorre modificação
auscultatória significante na intensidade do sopro de regurgitação da
insuficiência mitral.
2º SOPRO
SISTOLICO DE REGURGITAÇÃO
O sopro sistólico
de regurgitação é um som produzido por um fluxo retrógrado que se dirige da
cavidade cardíaca com pressão mais elevada para a cavidade de menor pressão.
Exemplos clássicos são os sopros da insuficiência mitral, insuficiência
tricúspide, comunicação interventricular. O sopro de regurgitação inicia-se
junto com a 1ª bulha, é de alta frequência e soprante.
A intensidade do
sopro de regurgitação geralmente reflete o grau de insuficiência, ocupando a
proto, a meso, a tele ou a holossístole. Quando a lesão é severa a primeira
bulha pode ficar diminuída e aparecer a 3ª bulha, resultante de VIBRAÇÕES na
parede flácida da cavidade ventricular afetada (VE ou VD).
Com as arritmias (Extrassístoles)
os sopros de regurgitação não se modificam.
3º SOPRO
DIASTOLICO RUFLAR
Os sopros
diastólicos em ruflar são consequentes a passagem lenta de sangue, entre
câmaras de baixa pressão, pela valva atrioventricular. O protótipo desta
ausculta é a estenose da valva mitral e a estenose da valva tricúspide.
Com o início da
diástole as valvas atrio-ventriculares se abrem sem produzir nenhum ruído,
porém, quando ocorre pequena fibrose, produzem estalido logo após a 2ª bulha,
o chamado "ESTALIDO DE ABERTURA". Quando a estenose é
intensa a valva tem dificuldade para se abrir e não produz o estalido de
abertura.
SOPROS
ESPECIAIS
1. GIBSON, 1900
Sopro contínuo
em maquinária da Persistência do Canal Arterial.
2. ZUM VENOSO
Sopro contínuo
resultante do fluxo rápido pelas veias do pescoço.
3. GRAHAM STELL,
1888.
Sopro
protodiastólico provocado pela insuficiência valvar pulmonar.
4. AUSTIN FLINT,
1862
Sopro em ruflar
diastólico no foco mitral conseqüente a insuficiência grave da valva aórtica.
5. CAREY COOMBS,1924
Sopro
mesodiastólico em ruflar no foco mitral conseqüente a endocardite reumatismal
ativa.
6. ROGER, 1873
Sopro sistólico
de regurgitação, intenso audível ate no dorso resultante de pequena
comunicação interventricular.
7. EVANS,1947
Sopro
telessistólico em crescendo, precedido de click de ejeção, audível no foco
pulmonar, e tem característica inocente.
8. STILL,1918.
Sopro
protossistólico inocente com característica vibratória em foco pulmonar
9. EFEITO
VENTURI
Curto murmúrio
mesossistólico, suave, resultante da dilatação da raiz aórtica e tronco
pulmonar.
Logo após o
estalido de abertura ouve-se o sopro diastólico rude, grave, como as batidas
rápida em um tambor, semelhante a um ruflar, de onde se origina o nome. Este
som aumenta de intensidade na mesodiástole e decresce em seguida para no
momento final da diástole, quando ocorre a contração do átrio, o sangue passa
pela valva atrioventricular com maior velocidade, modificando o timbre que
passa a ter um caráter em regurgitação, recebe o nome de "REFORÇO
PRÉ- SISTOLICO". Nos casos que apresentem fibrilação atrial este
sopro final desaparece.
4º SOPRO
DIASTOLICO ASPIRATIVO
Os sopros
aspirativos iniciam-se imediatamente após a segunda bulha conseqüente a
incompetência da valva sigmoideia lesada, que deveria ficar fechada durante
toda a diástole ventricular.
Os sopros
aspirativos são em decrescendo, com alta frequência e intensidade, refletindo
o grau de gravidade da lesão e sendo resultante da volta de sangue de uma
"câmara" de alta pressão (aorta ou pulmonar), para uma câmara de baixíssima
pressão durante a diástole (VE ou VD).
Os sopros aórticos
são os mais frequentes e intensos na borda esquerda do esterno e diminui nas
proximidades da ponta voltando a se intensificar a medida que auscultamos na
região axilar. Ocasionalmente podemos auscultá-lo somente na região axilar ou
na ponta do coração recebendo o nome de sopro de Cole-Cecil.
Quando a insuficiência aórtica é grave pode aparecer um sopro protodiastólico
no foco mitral em ruflar (sopro de Austin-Flint, 1884) semelhante ao sopro da
estenose mitral valvar, porém sem lesão desta valva.
Os sopros
diastólicos aspirativos da insuficiência da valva pulmonar recebem o nome de
sopro de Graham-Steell.
SOPROS
CONTÍNUOS
Os sopros
contínuos são ruídos que geralmente ocupam a sístole (caráter em crescendo) e
parte da diástole (carater decrescendo) como consequência de um gradiente
pressórico sistólico e diastólico entre duas estruturas cardíacas, e as
patologias geradoras mais comuns são: persistência do canal arterial (PCA),
defeito do septo aorto-pulmonar, estenose de um ramo da artéria pulmonar,
rutura de um seio de Valsalva da aorta para o interior do átrio ou ventrículo
direito, fístula artério-venosa coronaria, circulação colateral de um artéria
brônquica, fístula arteriovenosa pulmonar, coartação da aorta, fístula artério
venosa traumática ou congênita do pescoço.
Referências:
Propedêutica Cardiológica
Ramos Jr J -
Semiotécnica da Observação Clínica, São Paulo, Sarvier,1974.
Korotkoff NS, 1905 - apud Geddes La, Hoff Badger AS - Introduction of the
auscultatory method of measuring blood pressure- including a translation of
Korotkoff's original paper. Cardiov Res Cent Bull.1966;14:69.
Gibson SA - clínical lectures on circulatory affections; lecture I,
persistence of the arterial duct and its diagnosis. Edin Med J,1900;8:1.
Roger
H - Recherches clíniques sur la comunication congênital des deux coeurs, par
inoculusion du septum interventriculaire. Bull Acad Med Paris 1879;8:1074.
Rivero-carvallo JM - Signo para el diagnóstico de las insuficiências
tricúspides. Arch Inst Cardiol. Mexico,1946;16:531.
Castro CLB, Nobrega ACL, Araujo CGS - Testes autonômicos cardiovasculares.
Uma revisão
crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol, 1992;59(1):75-85.
Castro CLB,
Nobrega ACL, Araujo CGS - Testes autonômicos cardiovasculares. Uma revisão
crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol 1992;59(1):75-85.
Baruzzi ACA,
Grinberg M, Pileggi F - Manobra de Valsalva: mecanismos e aplicações clínicas.
Arq Bras Cardiol.
1987;48(6):383-387.
