Registro de Enfermagem

Sumário                                                                                                      Data 28/04/2016 9hs

GNSS ,25 anos, sexo feminino, universitária, raça branca caucasiana, casada, natural e procedente de Alagoas; evangélica, reside na região urbana, possui saneamento básico, água encanada e coleta regular de lixo, Admitida no serviço de saúde deambulando sem alterações na marcha,lúcida e orientada no tempo e espaço, relata quadro de cefaleia na região  frontal de característica pulsante,constante e recorrente, a mesma também apresenta quadro de refluxo, para o qual faz uso de omeprazol; Histórico familiar de enfisema pulmonar, Câncer de esôfago, cardiopatias e AVE entre seus familiares; Relata alergia à dipirona sódica, anti-inflamatórios e a corantes laranja e amarelos; Não faz uso de tabaco, drogas ilícitas ou bebidas etílicas é sedentária ; possui dieta balanceada e freq. de 4x ao dia, hidratação regular (bebe pouca água); funções fisiológicas regulares evacua 5x por semana e a urina se apresenta cor ouro e sem sedimentos. relata durante entrevista estar sob stress devido a fatores profissionais o qual lhe causa dificuldades no sono; Ao exame físico: aparência integra, asseada , crânio normocefálico, linfonodos presentes, macios , palpáveis e indolor, face simétrica; paciente faz uso de óculos corretivos para caso de miopia, pele integra cílios bem inseridos e distribuídos, conjuntiva hidratada e corada, esclera clara, úmida e brilhante, pupilas isocóricas, reagentes a estímulos luminosos, sem alterações aparentes, pavilhão auditivo integro e bem higienizado e simétrico, trago firme e indolor, acuidade auditiva presente; seios nasais transluminosos e indolores, presença de grumos; Cavidade oral integra sem lesões, devidamente higienizada, apresenta vários dentes com restaurações; tórax simétrico, MMSS Íntegros, relativa escoliose,FR 18rmp; boa expansividade tóraxica, sem nódulos, sem presença de dor, AP= MV+ bilateralmente s/RA; FC 90bpm;( MSE) ;  PA 123X86mn;PU 85bpm; Abdomem retilíneo, pele integra, RHA+ sem sinais de dor ou lesões.MMSS e MMII se apresentam íntegros e com movimentos preservados. Registrado pela graduanda de enfermagem Márcia Regina Barbosa da Silva.

       

Diagnóstico de enfermagem:

Paciente apresenta sinais Cefalgia e de desidratação.

Paciente descreve estar sofrendo com distúrbios no sono e stress.

Paciente relata histórico familiar com casos clínicos que denotam atenção especial.

Planejamento e Implementação:

Medicar paciente conforme orientação médica.

Orientar paciente sobre  necessidade de  hidratar o organismo.

Informar sobre os benefícios dos exercícios físicos para saúde, sono e ação anti stress do mesmo.

Prevenir o paciente sobre a necessidade de acompanhamento médico preventivo relativos aos históricos clínicos familiares para realização de exames de prevenção e possíveis controles.

Resultado esperado:

Paciente com cefalgia controlada e com boa hidratação;Com condicionamento físico fortalecido e bem orientado sobre os riscos de não realizar cuidados preventivos aos históricos familiares.

Márcia Regina Barbosa da Silva.

Maceió,28 de abril de2016.